Inleiding: Versterking van de eerstelijns GGZ

9 december 2003 Museon Den Haag

Door Ton de Vries Cliëntenbond / begeleidingsgroep Korte Lijnen

Geachte dames en heren,

Het is mij een grote eer en genoegen, dat ik door de heer Pieters uitgenodigd ben om u mijn visie te geven over mogelijke perikelen rond en in de eerstelijns GGZ, vooral in haar samenwerking met de tweedelijns GGZ. Ik heb het allemaal op papier gezet, dit komt straks.

Allereerst moet ik bekennen dat ik na het lezen van uw onderzoek "Samenwerking huisartsen - GGZ in Den Haag" hier met de mond vol tanden sta, en zo u wilt "met stomheid geslagen". Volgens genoemd onderzoek is hierbij het hanteren van de loftrompet het hoofdmotief en worden mogelijke dissonanten, zo spoedig mogelijk bijgewerkt. Helaas waren, blijkens de verantwoordingopgave in het onderzoek, de klanten in de begeleidingscommissies niet vertegenwoordigd. Ik vraag me dus af: Wat doe ik hier eigenlijk nog? Ik moet echter doorgaan, want: volgens de beschrijving van de inleidingen bij het programma van vandaag verwacht u van mij kritische noten bij het zogenoemde Haagse model; waarin de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn GGZ voorop staat. Ik moet nu toch doorgaan met zoeken naar enige handvaten om er iets mee te kunnen doen.

Een belangrijk handvat is hierbij: de kosten en baten waarbij de vernieuwing (beperking) van de AWBZ de hoofdschotel is. Hieraan is verbonden de vermindering van de ziektekosten en het efficiënt toepassen van de zorgverlening. Een en ander is vastgelegd in de Beleidsagenda 2004: "Keuzes voor een houdbare en beter presterende zorg". Zoals u weet een actueel onderwerp vooral ingebracht door onze VWS-minister Hoogervorst en zijn zeer gewaardeerde Staatssecretaris mevrouw Ross-van Dorp, waarmee wij een goed klantencontact onderhouden.

Hiervan uitgaande betreden wij een gebied dat breder is dan het hoofdgebouw 1e en 2e-lijns GGZ.

Het voorportaal hiervan heeft als aandachtspunt 'preventie' en kan in hoofdzaken gestationeerd worden onder de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ). Zoals u weet worden in aansluiting op het landelijke, hiervoor nu ook in elke (centrum)gemeente verplicht convenanten afgesloten met de hulpverlening en hopelijk de klanten.

Na het hoofdgebouw komt het gebied wat ik vanuit een dubbele betekenis als "uitvalsweg" zou willen betitelen. Een uitvalsweg die in zich heeft het begrip "uitvallen", "wegwezen" en "het opnieuw op weg gaan" naar een mogelijk nieuwe (oude) bestemming.

Het geheel vanaf het voorportaal tot de uitvalsweg vindt een plaats binnen het gezondheidsplan, waartoe alle gemeentes in Nederland verplicht zijn dit op te stellen, en dat voor 1 juli j.l gereed moeten hebben. Helaas is dat bij veel gemeenten nog niet het geval. Mij is niet bekend hoever Den Haag daarmee is.

Om greep te krijgen op het bovenvermelde, wil ik graag de genoemde kosten en baten weer voorop stellen. Eenvoudiger gezegd: wat kost het en wat levert het op. Een duidelijk onderwerp van de door de overheid gepropageerde marktwerking, waarbij echter groei niet gewaardeerd wordt. Parnassia vermeldt over de groei echter verheugd in haar prospectus aangaande haar samenwerkingsproject, bijna een verdubbeling van de contacten tussen 2001 en 2002. Hier dus toch een groei?

Vanuit de klant gezien is hierbij de vraaggestuurde zorg heel belangrijk. Wanneer wij hiervan uitgaan en de genoemde gebieden en werkzaamheden en de daaraan verbonden kosten tegen het licht houden, wil ik vaststellen dat het best wel wat minder en efficiënter kan. Vanuit de praktijk, met name vanuit het werk van het InformatieSteunPunt 1e lijn GGZ, het Dak- en Thuislozen Verbond, de Landelijke Vereniging Thuislozen en niet te vergeten de Cliëntenbond, moet ik helaas vaststellen dat er nog teveel sprake is van dubbeling, en er nog te weinig gewerkt wordt vanuit de vraag van de klant en het daaraan verbonden gericht oplossen van diens probleem. Helaas bevestigen recente officiele onderzoeken dit!

Wellicht is er straks in de workshops de gelegenheid om daar verder met elkaar over te praten.

Ik wil daartoe nu al een aanzet geven. Leiddraad en stimulans hierbij zijn naast het eerder vermelde, de thema's van de workshops met name: "Meten is weten", "Toegankelijkheid", "Wat levert de samenwerking op", en tenslotte "Praktisch".

Allereerst dan maar het voorportaal:

De klant heeft problemen, hetzij psychisch, hetzij materieel, hetzij in de relaties, kortom economisch en psychosociaal. Hij/zij voelt zich niet "lekker" en is bezig om het levens-spoor kwijt te raken. Vroeger kon je voor raad en hulp naar de buurvrouw/man, de dominee, respectievelijk de pastoor. Nu ben je min of meer verplicht om je aan te melden bij de officiële beroepsinstanties, die dan je probleem mogelijk in kaart gaan brengen. Helaas gebeurt dit nog teveel vanuit het aanbod-systeem, en minder vanuit de vraag van de klant. Veel mensen zien hiertegen op, laten het erbij zitten en vervoegen zich bij de toenemende mensen-groep die in het kader van dagdromen troost zoeken bij de externe middelen zoals de twee D's: Drank en Drugs. Dit uiteraard niet te verwarren met de twee D's vanuit de hulpverlening, m.n. Dwang en Drang. Helaas worden dit soort uitingen van sociale en materiële problemen nog teveel bestempeld als psychiatrisch met de daaraan verbonden straffe maatregelen. Het hierna te noemen stigmastempel volgt dan alras.

Als klantenproject worden wij in toenemende mate geconfronteerd met een klantengroepering (onze lotgenoten) die moeilijk de hoge drempel van het voorportaal kunnen nemen. Vanuit onze laagdrempelige opstelling doen in toenemende mate, deze mensen, waaronder ook zorgmijders, een beroep op onze dienstverlening. Een dienstverlening die uitgaat van gelijkwaardigheid, en vooral de zelfwerkzaamheid van de vrager! Als eerste wordt hierbij de vraag van de klant in een traject-kaart gebracht. Daarbij worden de knelpunten en de mogelijkheden tot zelfhulp geïnventariseerd. Het voorsorteren is hiermee afgerond. Tenslotte komen de daaraan verbonden mogelijke hulpverlening- of dienstverlenings-wensen in beeld.

In de praktijk kan de klant vanuit zijn/haar trajectkaart, zelf keuzes maken. Indien de klant dit wenst kunnen wij behulpzaam zijn in het leggen van sociale, dan wel maatschappelijke contacten. Zonder goede sociale en maatschappelijke contacten is het bijna onmogelijk om aan het oplossen van de problemen te werken. Op zijn minst is de aanwezigheid van een vertrouwd persoon bij het op-weg gaan en zijn, belangrijk. Deze vertrouwenspersoon, door de overheid ook wel "Coach" of "Mentor" genoemd, wordt ook steeds als gewenst aanbevolen. Bij dit alles moet voorkomen worden dat de klant in een te vroeg stadium het stigma-stempel opgedrukt krijgt die uitgaat van ziektebeelden en/of andere "onvolkomenheden". In wezen zijn wij als klantengroepering hierbij gewoon maar verkeersagent die ervan uitgaat dat de verkeersdeelnemer normaal is, en alleen maar behoefte heeft aan informatie en mogelijk richtingaangeving. Indachtig is hierbij het advies van Maria Montessori: “Help mij het zelf te doen”.

Na deze wat lange inleiding betreden wij nu het echte GGZ-Gebied, onderverdeeld in eerstelijn, de generalisten (Korte Lijnen) en de tweedelijn, de specialisten. Het 'lijmmiddel' tussen deze twee wordt wel aangeduid met "Tussen de Lijnen" en "Diabolo".

De eerstelijn heeft een zeer-gewaardeerde open deur naar het voorportaal.

Tot de eerstelijn behoren de Huisarts (Poortwachter), Maatschappelijk Werk (in relatie met ook de Thuiszorg?) en de eerstelijnspsycholoog.

Het Maatschappelijk Werk is bij uitstek de puinruimer en oplosser uitgaande van de genoemde Traject-kaart. Veel huisartsen verwijzen hun klanten daarom voor met name economische en maatschappelijke en psychosociale problemen, rechtstreeks naar het Maatschappelijk Werk. Voor psychische problemen kan de huisarts beschikken over de eerstelijnspsycholoog. Alleen wanneer binnen de eerstelijns GGZ niet voldoende oplossend gewerkt kan worden, vanwege onderliggende ernstige psychische / psychiatrische problemen, kan de huisarts een beroep doen op de tweedelijns GGZ. Derhalve nadrukkelijk de aandacht en het advies aan de huisarts: probeer het eerst binnen de eigen eerstelijns GGZ, en als het niet anders kan, maak dan gebruik van de tweedelijns GGZ. Dit sluit eigenlijk aan zoals het gebruikelijk is bij de somatische gezondheidszorg.

Bij dit systeem is ook steeds weer de duidelijke vraag: "Hoe het zit met de kosten en de baten ten opzichte van een meer gescheiden eerste en tweede lijn?"

Buiten kijf staat dat de GGZ-klant, die gebruik maakt van het Haagse GGZ-Model, hier uitermate tevreden over is. Dit is omdat hierin extra aandacht en zorg wordt geleverd, hetgeen uiteraard nooit 'weg' is! Hierin wordt zelfs het aanbodgericht werken als prettig ervaren. Per slot van rekening vindt iedereen het prettig wanneer de tafel reeds gedekt is, en daarna van alle kanten de aandacht en het (duurder) voedsel wordt aangereikt. Ik noem dit het "Gedekte-tafel-model". Helaas stimuleert dit wel de zorgafhankelijkheid van de klant en het minder (zelf) werken aan het organiseren van de eigen leefsituatie, met daarbij een levensgroot risico van verlies van eigen vaardigheden Als gevolg hiervan ontstaan dan weer rehabilitatie- respectievelijk trainingstrajecten. Hierin worden de afgeleerde vaardigheden weer aangeleerd. “Help het mijzelf te doen” betekent uiteraard niet, het mij eerst afleren! Dit noem ik nu het "Circus-model".

Bij de huidige situatie in Den Haag binnen de samenwerking tussen de huisarts en de gespecialiseerde tweedelijns GGZ, is er sprake van twee geldstromen: de huisarts via het ziekenfonds, en de Tweedelijns via het Zorgkantoor (AWBZ) Bij de nieuwe AWBZ-regeling, zoals kort geleden door de overheid bekend is gemaakt, wordt het eerste jaar van het verblijf in de tweedelijn GGZ uit de AWBZ gehaald en betaald door het ziekenfonds. Daarnaast gaan diverse taken rond ondersteuning en dienstverlening vanuit de AWBZ naar de gemeente in het kader van de Wet Maatschappelijke Zorg, die in 2006 (of eerder) van kracht wordt.

Een duidelijke reden om het huidige Haags Model, behoorlijk tegen het licht te houden. Hier ook (minder) kosten en (meer) baten. Een onderwerp dat ongetwijfeld ook binnen de workshops aan de orde zal komen. Wellicht kan hierbij het voorbeeld dienen van de Amsterdamse Huisarts Douwe de Vries, die een AM-werker en een SPV in dienst heeft in zijn huisartsenpraktijk. Hier zelfs: "Korte(r) Lijnen"!

Tenslotte nog iets over de Uitvalsweg.

De uitvalsweg is eigenlijk het gebied waarbij de ervaring van het voorportaal en het hoofdgebouw, en de van daaruit mogelijk nog wat ondersteuning, gebruikt kan worden in het op weg gaan van het zich weer nestelen in het maatschappelijke. Dit gebied is eigenlijk nog ernstig onderontwikkeld. Mogelijk kunnen de buurthuizen en andere ontmoetingsplekken hierin een belangrijke rol vervullen. Vooral de buurthuizen krijgen binnen het kader van de Wet Maatschappelijk Zorg in toenemende mate een psychosociale en dienstverlenende functie, die wellicht mede de huidige DAC's GGZ ook overbodig gaat maken. Zoals bekend valt dit rechtstreeks onder de verantwoordelijkheid van de gemeente die voor de subsidie de werk- en resultatenplannen van deze welzijnsorganisaties moeten beoordelen. Ook hierbij is de rol van de zelforganisaties, mogelijk lotgenotencontact, uiteraard zeer belangrijk Wat voor mogelijkheden Den Haag hierin biedt, is weer een aardig onderwerp voor deze dag.

Misschien heb ik u bij de aanvang van mijn verhaal veel beloften gedaan en verwachtingen gewekt waaraan ik volgens u niet heb voldaan. Mijzelf schoonpleitend, kan ik hiertegenover stellen dat ik als spoorzoeker veel verwachtingen en idealen heb, die op en tijdens de rit nog niet gerealiseerd kunnen worden of zijn.

In ieder geval heb ik iets kunnen aandragen over de kosten en baten, de traject-kaarten en de daaraan verbonden hulpvraag. Ik heb u het totale zorgpalet van voorportaal via hoofdgebouw tot en met de uitvalsweg geschilderd. Als belangrijke toegevoegde waarde heb ik, zij het op bescheiden wijze, het belang van de klantenzelfhulp-projecten en - organisaties aangedragen. Lichtpuntjes zijn er ook: met name in die OGGZ-gebieden, waarin de klanten-organisaties al als volwaardige partner in het convenant zijn opgenomen als opvang en dienstverleners bij de toenemende vraag. Het belang daarvan is helaas nog teveel onderbelicht. De heer Pieters kan u daar, als voormalig voorzitter van de Lfos (Landelijke federatie ongebonden schilvoorzieningen) veel over vertellen.

Ik dank u voor uw aandacht en uw medeleven, en wens ons samen nog een goede en vruchtbare samenspraak toe. “Help mij het zelf te doen” kan dan worden: hoe help ik mijzelf (en de ander), door het volwaardig samen te doen

Ton de Vries

Internetadressen

Cliëntenbond: www.samen-sterk.net of www.clientenbond.nl

DTV Dak- en Thuislozen Verbond Noord Holland: www.dtv-nh.nl

ISP InformatieSteunPunt i.d. 1e lijn GGZ: www.informatiesteunpunt,nl

Korte Lijnen: www.nizw.nl/kortelijnen of http://www.buitinkbeleidsadvies.nl

LVT Landelijke Vereniging Thuislozen: www.thuisloos.net (m.i.v. 1 jan 04)